Acidose métabolique
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Révision datée du 12 mai 2020 à 16:54 par Julien (discussion | contributions) (→Etiologies: moyen mnémotechnique)
Définition
- pH sanguin < 7,45
- Abaissement des bicarbonates sanguins (mais valeur influencée par la PaCO2 et la ventilation-minute aux soins intensifs)
- Excès de base inférieur à -3: L’excès de base se définit comme la quantité d’acide ou de base fort(e) (exprimée en mEq) à ajouter in vitro à du sang pour normaliser son pH à 7,40 dans des conditions standards (37 °C et PCO2 à 40 mmHg). Il permet donc d’évaluer la composante métabolique du trouble acido-basique en s’affranchissant de la PaCO2. En conditions normales, l’excès de base se situe entre –3 et +3 mEq/l. Un excès de base inférieur à –3 mEq/l signe la présence d’une acidose métabolique.[1]
Démarche diagnostique devant une acidémie
Acidose métabolique à trou anionique augmenté
- Un trou anionique augmenté indique une accumulation exogène ou endogène d’acide, soit par augmentation de la production, soit par défaut d’élimination.
- Le trou osmolaire doit être calculé pour toute acidose métabolique avec trou anionique augmenté sans cause évidente:
Etiologies: moyen mnémotechnique
Anion | Etiologie | Trou anionique | Trou osmolaire |
---|---|---|---|
Ethylène-Glycol | intoxication au produit antigel/solvants | ↑ | >10 mOsm/kg H2O |
5-Oxoproline | Acidose pyroglutamique = intoxication au paracétamol | ↑ | |
L-lactate | ↑ | ||
D-lactate | pullulation bactérienne | ↑ | |
Méthanol | ↑ | >10 mOsm/kg H2O | |
Aspirine | ↑ | ||
Insuffisance Rénale | dès clairance à la créatinine < 20 ml/min | ↑ | |
Ketoacidosis | acidocétose diabétique/alcoolique (β-hydroxybutyrate et acétoacétate) | ↑/= |
Acidose lactique
- Acidose métabolique à trou anionique augmenté la plus fréquente
- Lactates > 4 mmol/l
Acidose lactique de type A
Acidose lactique de type B
Acidose métabolique à trou anionique normal (hyperchlorémique)
- L’acidose métabolique hyperchlorémique peut être consécutive soit à une augmentation de la concentration en chlorure par rapport aux cations (et notamment le sodium), soit à la perte de cations avec rétention de chlore.
- Origine iatrogène: par perfusion de NaCl 0.9% (voir la page cristalloïdes)
- En cas d’acidose, la réponse normale du rein est d’augmenter l’excrétion du chlorure (permet l'augmentation de l'excrétion d'ammonium, maintien de l'électroneutralité).
- Un chlore urinaire abaissé signe donc l’origine rénale de l’anomalie tandis qu’un chlore normal ou augmenté signe l’origine extrarénale.[1]
- Calcul du trou anionique urinaire:
Trou anionique urinaire négatif
- In type 2 (proximal) renal tubular acidosis, failure of the proximal tubule to adequately absorb filtered bicarbonate causes bicarbonate loss; treatment consists of alkali replacement and a thiazide diuretic.[2]
Trou anionique urinaire augmenté
pH urinaire > 5,3
- In type 1 (hypokalemic distal) renal tubular acidosis, impaired distal hydrogen ion excretion causes citrate reabsorption and increases the risk for nephrocalcinosis; treatment consists of potassium citrate.
- Because of the inability to excrete hydrogen ions, patients develop a metabolic acidosis with compensatory hyperchloremia, resulting in a normal anion gap, which is 8 mEq/L (8 mmol/L) in this patient, and the inability to acidify urine below a pH of 6.0, even in the context of an acidemia.
pH urinaire < 5,3
- In type 4 (hyperkalemic distal) renal tubular acidosis, aldosterone deficiency or resistance causes hyperkalemia and decreased NH4+ excretion; treatment includes correction of the underlying cause and treatment of hyperkalemia.[2]
Référence
https://www.revmed.ch/RMS/2005/RMS-32/30264
- ↑ 1,0 et 1,1 L’acidose métabolique aux soins intensifs: considérations théoriques et aspects pratiques, Rev Med Suisse 2018;14:2025-9
- ↑ 2,0 et 2,1 https://mksap18.acponline.org/app/topics/np/mk18_b_np_s3/mk18_b_np_s3_1